FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN

Silahkan Lengkapi Formulir Pernyataan Keberatan Berikut

DAFTAR KEBERATAN

IDENTITAS PEMOHON

NIK/No.Identitas Pribadi

Nama Lengkap

No Telepon

Alamat

Keterangan Tambahan

DATA PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor Tiket Permohonan (Jika ada)

Masukkan nomor tiket permohonan informasi sebelumnya yang ingin Anda ajukan keberatan.

File Pendukung

*File yang boleh diupload pdf, jpg, jpeg, png dan maksimal 2MB.

Alasan Pengajuan Keberatan Pilih salah satu

Pernyataan :

Pengaduan / Keterangan yang kami kirimkan adalah benar dan dapat dipergunakan / dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN

IDENTITAS PEMOHON

DATA PENGAJUAN KEBERATAN

Bantuan Aksesibilitas